孙子打奶奶:乙肝问题

解读乙肝化验单 （2002年12月19日）

李跃旗 主任医师 解放军302医院门诊部主任，对各类肝炎的治疗有丰富的经验，擅长重型肝炎及其并发症的诊治，利用中西医结合抗病毒、抗纤维化治疗取得较好疗效。（左图）

毛远丽 主任医师 解放军302医院临床检验中心主任 熟练掌握临床化学各种检测技术，熟悉感染性疾病尤其是肝病方面的临床试验室诊断方法和进展。（右图）

观众朋友们，您们好！这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是乙肝化验单方面的问题。

主持人：为什么很多肝病患者往往都看不懂自己的化验单呢？
李跃旗：肝病比较复杂，肝病的化验单也非常多，不同化验单表达的意义也不同，很多病人（尤其是新病人）确实对检查情况也不是很清楚。
毛远丽：乙肝的实验室检查主要包括两个方面：1、血液生化检验（肝功检查）。2、病毒标记检测（乙肝五项）。肝功检查常用的项目主要包括总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）这三项主要反映的是肝脏的合成功能。谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）主要反映的是肝细胞受损的情况。直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能。
乙肝五项检查
表面抗原（HBsAg） 体内是否存在乙肝病毒
表面抗体（抗-HBs） 是否有保护性
е抗原（HBeAg） 病毒是否复制及具有传染性
е抗体（抗-HBe） 病毒复制是否受到抑制
核心抗体（抗-HBc） 是否感染过乙肝病毒
毛远丽：随着技术的发展现在可以通过HBV－DNA检测反映出肝脏内是否有乙肝病毒的存在以及是否在进行复制。做这种检测应该到大医院进行，这样可以使结果更加准确。
李跃旗： 大三阳
表面抗原（HBsAg） +
е抗原（HBeAg） +
核心抗体（抗-HBc） +
这种情况通常反映病毒复制是比较活跃的。

小三阳
表面抗原（HBsAg） +
е抗体（抗-HBe） +
核心抗体（抗-HBc） +
对于小三阳病人应该进行DNA检测，如果是阳性那么就反映病毒的复制是活跃的，如果检测为阴性那么就反映病毒受到抑制，病毒复制是不活跃的。

主持人：很多病人认为加号多就说明是得了肝炎，这种观点对吗？
毛远丽：这种观点是错误的。病原学的检查（两对半检查）只是反映出病人是否感染了病毒，以及病毒是否复制，至于是否发病还是要根据肝功能检查的结果才能确定是否得了肝病，以及病情的严重程度和肝细胞受损的情况。

主持人：肝功检查出现了哪些异常就说明得了肝炎呢？
毛远丽：比如转氨酶升高说明肝细胞受损，可以说就是肝功能不正常了，也就是得了急性肝病，对于慢性肝病来说可能就处于活动期。胆红素升高（有了黄疸）说明肝功能处于一种破坏的状态。

主持人：出现了大三阳或小三阳就说明病毒存在于体内了，如果肝功没有异常，病毒会对身体造成影响吗？
李跃旗：感染乙肝病毒引起肝脏损害的主要机理是容易引起机体的免疫紊乱，乙肝病毒本身对肝脏的直接损害非常弱，很多病人有病毒存在而且病毒复制非常活跃，但是肝脏却没有任何损害，这种病人我们称之为病毒携带者，这种携带的状态可以持续很长时间，甚至可以终身不犯病。有一部分病人携带病毒后可能会引起肝脏的损害，因此临床上对于携带病毒而没有肝脏损害的人不需要进行更多的治疗。病毒携带者尤其是大三阳和DNA阳性的患者，病毒复制非常活跃，传染性也是非常强的，但是乙肝病毒主要的传染途径是血液传染，一般的接触传染性是比较低的。

主持人：乙肝化验单出现什么样的情况就说明应该进行治疗了？
李跃旗：乙肝病人最主要的就是要在肝脏出现炎症、受到损害，尤其是损害比较重的时候（出现黄疸或其它症状），化验指标转氨酶高或胆红素异常，这时就需要到医院进一步检查和治疗。
毛远丽：应该把病原学检查和肝功能检查区分开来，一旦发现了病原学异常（大小三阳）就应该到医院进行相关检查，但是也不用过分紧张，因为病毒携带是有可能终身健康携带的，只有在肝功能异常的情况下才需要进行积极的治疗。

主持人：去除乙肝病毒的可能性到底有多大？
李跃旗：目前完全清除乙肝病毒确实有很大的难度，完全清除率大约只有10％左右。目前治疗乙肝的药物非常多，我们主张患者一定要在医生的指导下用药，千万不要根据广告去吃药，这样不仅得不到好的治疗，甚至还会引起肝脏的炎症，加重对肝脏的损害。

主持人：治疗的最佳时期是什么？
李跃旗：抗病毒治疗的最佳时期就是在肝脏有炎症（转氨酶高）时，这时就反映机体的免疫对病毒有一定的作用，这时用一些抗病毒的药物效果就会非常好。如果肝脏处于一个很稳定的状态，这时用抗病毒的药物效果确实不是很理想。总之什么时候需要治疗以及用什么药物患者应该到专科医院进行检查，然后在医生的指导下进行用药。对于那些不需要用药的病毒携带者最重要的就是要进行定期监测，3－6个月进行肝功监测，每年做一次B超，用这种方式监测肝脏损害是否出现，一旦出现损害就一定要进行治疗。

主持人：长期携带乙肝病毒是否会发展为肝硬化或肝癌？有什么预防的方法？
毛远丽：乙肝病毒携带者有可能转成慢性肝炎，最后发展为肝硬化。预防的方法很重要的一点就是要进行定期的复查。

李跃旗：慢性肝炎患者只有20％，甚至不到20％会发展为肝硬化。而肝硬化患者形成肝癌的发生率也不超过20％。

主持人：山西胡女士 35岁 我乙肝五项都是阴性，肝功也正常，但胆红素偏高，请问这是怎么回事？
毛远丽：进行肝功检查的前提是在已经有了病毒感染的情况下进行的，胆红素偏高并不是说一定就得了乙肝了，其它的如自身免疫性肝病等都可以造成胆红素代谢的障碍，因此单纯的胆红素升高还应该查其它的原因，看看是如何引起的再进行对症治疗。

主持人：天津郑先生 25岁 我是大三阳患者，我妻子刚刚怀孕，到医院检查HbsAg和HBc两项为阳性，请问对胎儿有没有影响？
李跃旗：妻子HBsAg和HBc两项为阳性，如果在以前没有疫苗的时候，孩子100％会被传染，而现在我们已经有了高效免疫球蛋白和乙肝疫苗，当孩子生下来的时候首先要注射高效免疫球蛋白，紧接着就要注射乙肝疫苗，通常80％－90%的乙肝病毒是可以被阻断而不会感染乙肝，还有10％的情况（宫内感染）如何进行感染阻断还需要进一步的研究。

主持人：山西张女士 38岁 我丈夫查乙肝五项，二、四、五项阳性，请问这是乙肝吗？需要治疗吗？
毛远丽：二、四、五项阳性也就是我们所说的三抗体阳性，是不需要治疗的，因为二项阳性（表面抗体阳性）说明具有了抗感染的能力，四、五项阳性说明确实感染过乙肝，但是现在病情正在恢复。患者应该坚持定期检查，要随时看看肝功能是否有异常，平时还要注意保肝。
李跃旗：首先要检查确定一下有没有病毒，我建议这位患者查一下DNA，在少数情况下三个抗体阳性如果DNA阳性说明仍然有病毒，但是这个几率非常小。另外还需要判断肝脏是否有损害。

主持人：重庆刘女士 35岁 我哥哥是慢性乙肝病人，最近一次检查转氨酶居然到200以上，家里人很担心，是不是转氨酶越高病情就越重呢？
毛远丽：可以这么说。因为转氨酶本身就存在于肝细胞里，转氨酶越高说明肝细胞损伤越重。
李跃旗：转氨酶高只是反映肝细胞的炎症比较重，但是并不反映肝功能的损害比较重。

本期要点

1、 乙肝化验包括肝功检查和病毒检测
2、 有乙肝病毒并不代表有肝脏损害
3、 肝功是否正常决定治疗的必要性
4、 切勿盲目用药
参考资料：http://www.cctv.com/lm/560/31/73609.html

基本上可以认为没有乙肝，但也不能排除病毒携带者的可能性！
如果你怀疑是否有乙肝，就直接验两对半就行了！

哇……好厉害啊……我都不怎么懂的

乙肝的病历
目前被国内外专家公认的疗效确切的抗乙肝病毒药只有α干扰素和拉米夫定，国内近年又推出了苦参素。其他几种抗乙肝病毒药如单磷酸阿糖腺苷、膦甲酸钠等，虽有一定的抗乙肝病毒作用，但因副作用多等原因，临床应用不多，有的在国外已被淘汰。评价抗乙肝病毒药的标准首先是有效（抑制和杀灭乙肝病毒），其次是副作用小，病人可以长期应用。然而，符合上述条件的药物还不多，所以，从医生到病人都要珍惜现有的抗乙肝病毒药物。慢性乙肝是个非常复杂的疾病，即使应用了抗乙肝病毒药，治疗也可能失败，主要原因有如下几条。

适应症不妥

不管干扰素还是拉米夫定，都有严格的适应症，不是所有的感染乙肝病毒的人都能应用。这两种药共同的适应症是慢性乙肝病人，转氨酶升高达正常值上限的2～10倍，肝脏炎症反应明显者。这时病人正处于“免疫清除期”，即体内的免疫功能启动，对乙肝病毒发起围剿和清除，此时应用抗病毒药助一臂之力，效果显著。在“免疫耐受期”，转氨酶正常或少许超过正常值，肝脏炎症轻或无，例如乙肝病毒携带者，体内免疫功能对乙肝病毒“熟视无睹”，这时应用任何抗病毒药也是枉然，对此，干扰素、拉米夫定的效果极为有限。

如果适应症选择准确，疗效会明显提高，选择不当，滥“干扰”、“滥抗毒”，不但不能收到满意疗效，还会挫伤病人的治疗信心，或对抗病毒治疗产生抵触情绪，并制造“抗病毒无效论”，影响乙肝病人正常用药。

抗乙肝病毒药物有局限性

慢性乙肝并非用上干扰素或拉米夫定就万事大吉了，更不是用药后一定会康复。其实，抗乙肝病毒药都有其局限性，目前所有抗病毒药都对乙肝病毒复制的原始模板（cccDNA）无效，一旦停药，乙肝病毒就很快以cccDNA为模板继续复制，结果大量新生乙肝病毒又猖獗起来，造成肝病复发。医学家们指出，如坚持长期用药，最大限度地压制体内病毒的复制，再加上自身的免疫功能参与，方可最终将病毒清除，患者才有可能康复。

慢性乙肝病人的用药，必需消除速战速决、一蹴而就的观念，要有长期用药的准备。“速效论”是假话，不能相信。

抗乙肝病毒药的另一个局限性为病人对其“应答率”不是100％（应答指病人用药后HBeAg转阴，抗－HBe转阳，HBVDNA转阴，转氨酶正常），干扰素治疗慢性乙肝的“应答率”在40％左右，而远期应答率仅为30％左右。拉米夫定治疗慢性乙肝时，用药1年，HBeAg转阴率不到20％，发生抗－HBe转阳者仅15％左右，尽管HBVDNA转阴率高达96％～100％，但HBeAg不转阴或抗－HBe不转阳，就易于复发。因此，我们既要看到抗病毒药的有效性，也要了解其局限性，正确认识这些药物，不能因其“局限性”而弃之不用，也不能因其“有效”而盲目乐观。

药物的毒副作用

“是药三分毒”，抗乙肝病毒药也有毒副作用，这又往往因人而异。应用干扰素除可引起流感样症候群之外，还可引起白细胞、血小板减少，也有脱发、抑郁等情况发生，有时因为毒副作用使治疗受挫。拉米夫定有时可引起胃肠道反应。

乙肝病毒变异

慢性乙肝是个复杂多变的疾病，在抗病毒药物作用下和人体免疫压力下，病毒常常发生变异，这可导致治疗失败。治疗过程中、患者病情也经常波动，出现反复，这不一定归咎于抗病毒药物的应用。另外，慢性乙肝病人的免疫功能失调，在治疗中可发生“混合感染”，如乙肝＋丙肝，乙肝＋丁肝，乙肝＋甲肝等，或乙肝合并脂肪肝，有时又因滥用药、饮酒等，使病情复杂，治疗更困难，这都不是抗病毒药的过错。分析和找到失败原因再采取措施，仍然会取得疗效。

在应用抗乙肝病毒药过程中，要细致观察，多方分析，抗乙肝病毒药不是“万能灵药”，其他药物如抗肝纤维化、调节免疫功能方面的辅助用药也是非常必要的。治疗乙肝失败，不能否定抗病毒药物，大家也不可苛求抗病毒药。乙肝治疗学发展至今，最大的进步是确立了抗病毒为主的综合治疗战略，如果不去抗病毒，就要走回头路，千百万乙肝病人将无所适从。当然，对抗病毒药的不足，科学家早已察觉，现在正深入研究和开发更有效的抗病毒药，应当说前景是乐观的。