经络循行路线:谈谈对“肝主疏泄”的看法

疏泄，疏，是疏通，畅达；泄，是排泄，宣泄。肝主疏泄，是古人对肝性柔和、条达，不郁不亢生理状态的概括，它直接关系着人体气机“升降出入”的调畅。具体的功能表现可以概括以下几方面。

1、情志方面，情志活动是“神”的体现，神是依靠精、气、血等物质为基础的。精气充盈、气血调和、气机调畅，则肝气条达，情志舒展，爽朗，既不抑郁也不亢奋，俗称“心平气和”。若肝气疏泄不利，条达失宜，气机失调，则气血紊乱，或滞而不爽或亢而为害。情志则抑郁不舒，可见郁郁不乐，欲哭，寡言少欢，多疑善虑等；或情志亢奋，可见急躁易怒，失眠多梦等。反过来外界事物引起的精神喇激，特别是郁怒，又可引起肝疏泄功能异常，气机不畅，见胸胁胀满，头胀头晕目眩等病变，所以有“肝喜条达而恶郁”及“暴怒伤肝”的理论。后世章演《图书编·养肝法》言“肝属木，藏血，魂所居焉，人之七情，惟怒为甚，……善养肝脏者，莫切于戒暴怒。”

抑郁寡欢和急躁易怒，是相反的情志反映，但从本质上讲，同是肝琉泄不利在不同个体中的表现，所以临床治疗总的原则都是以疏理肝气为主。

2、消化方面，肝主疏泄表现于消化功能，月前多从两个方面来理解，一是胆汁的分泌，胆汁又称“精汁”，《灵枢．本输篇》称胆为“中精之府”，胆汁为肝之余气而成，孙思邈《千金方·胆腑脉论》也说“胆腑者，主肝也，肝合气于胆。”即胆汁是由肝脏微胆管不断分泌而成，藏于胆囊，再注入于肠内参加消化作用。胆汁的形成，分泌与排泄均与肝的疏泄功能密不可分，而胆汁又与食物的消化直接关连，所以肝主疏泄可以直接影响水谷的消化；二是肝的疏泄功能，可以调畅气机，协助脾胃升降适宜，只有在脾气主升胃气和降的情况下，清气才得以上升，浊气才得以下降，水谷精微才能输布于全身，残余糟粕才能下传大肠排出体外。所以说肝之疏泄实为保持脾胃正常消化功能的重要条件。

如肝失疏泄，则可影响到脾胃的消化和胆汁的分泌与排泄，出现消化异常的病变，临床经常可以见到肝失疏泄的患者，除了出现胸胁胀痛，急躁易怒，或抑郁少欢症状外，常兼见胃气不降的暖气、呕恶和脾气不升的腹胀、腹泻等症。前者称之为“肝气犯胃”，后者称之为“肝脾不和”。正如唐容川《血证论》中说“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”

3．血液运行方面，在《血证论．阴阳水火血气论》中说：“运血者即是气。”《素间．五藏生成篇》王冰注日“气行则血流。”肝气条达，气机调畅，则血行不怠，若疏泄失调，气机紊乱，或气滞不畅，血疲不行，见刺痛与掇痕积聚等，若气乱无序，血不循经则可导致各种出血证。

另外，肝主疏泄，调畅气机，还可以使三焦、经脉通利无阻。否则三焦不利，水道不通则会引起水肿、腹水等病症。《金匮·水气病篇》所说“肝水者，其腹大不能自转侧，胁下腹痛。就是指的因肝疏泄不利而引起水液代谢障碍的病证。

可见，肝主疏泄与人体气机调畅关系是极为密切的，肝气条达，疏泄适宜，则气机通畅、升降适度，出入有节，故一切器官功能正常，若肝失条达，疏泄失宜，则气机郁滞或紊乱，升降无度，出入失节，从而使一定的组织器官功能失调而发生多种病变。

　　疏泄一词始见于《素问·五常政大论》:“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”这里的“土疏泄”指木气条达，土得木制化而疏通。朱丹溪首倡肝司疏泄，《格致余论·阳有余阴不足论》有云:“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。明·薛立斋《内科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”。自此以后，历代医家多引述其为肝主疏泄的功能。古代医家以自然界树木生发特性来类比肝的疏泄作用，肝象春天的树木，条达疏畅，充满生机。疏，即疏通;泄，即发越。疏泄，即疏通畅达宣泄之意。所谓肝主疏泄，是指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。肝主疏泄的功能，反映了肝脏主升、主动、主散的生理特点为，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一重要环节。兹从以下方面略谈肝主疏泄对人体的整体调节功能。

　　1 肝主疏泄与气、血、水

　　1.1 对气机影响 肝主疏泄，肝的生理特性是升、动、散。其疏可使气的运行通而不滞;其泄，可使气散而不郁，这对于气机的疏通，畅达，升发是一个重要的因素。调畅气机是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基础。如果肝失疏泄，则气的 作者单位:1100029北京中医药大学02级博士研究生 2100700北京中医药大学附属东直门医院 升发不足，气机的疏通和发散不力，因而气行郁滞，气机不畅，出现胸胁、少腹等胀痛不适，常称作“肝气郁结”。此临证中颇为常见，治当疏肝解郁，可予四逆散、柴胡疏肝散。

　　1.2 对血液运行的影响 气为血之帅，气能行血、摄血、生血。肝之疏泄如常，气机调畅，肝血得藏，故能枢调全身血液。《血证论》曰:“肝主藏血，血生于心。下行胞中是为血海。凡周身之血，总视血海为治乱，血海不扰，则周身之血，无不随之而安。肝经主其部分，故肝主藏血焉。至其所能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”若肝失疏泄，则影响血液运行。疏泄太过，肝气冲乱，则“血横决，吐衄，错经，血病诸症作焉”;疏泄不及，肝气郁结，血行滞涩，则可形成血瘀，而出现胸胁刺痛，或为症积。唐容川主张:“里者，和其肝气。”并用小柴胡加当归、赤芍、丹皮、桃仁等，治疗瘀血在经络脏腑间，周身上下疼痛。由此足以说明肝主疏泄对人体血液的重要枢调作用。故对于血病的辨治，尤当重视调畅肝气。

　　1.3 对水、津代谢的影响 气可行水摄津，水液运行有赖气之推动，随气机升降输布，凡水津所过，气无不至。肝主疏泄是三焦气机之枢，能疏泄三焦水道，故对人体水液代谢有着重要的调节作用。若肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，可致津液的输布代谢障碍，或聚而为痰，痰气交阻于咽喉，而成“梅核气”;或停蓄于局部，而为痰饮、臌胀、癃闭;或泛溢于肌肤，而为水肿。《血证论》云:“气与水本属一家，治气即治水。……故小柴胡汤通达津液，而即能下调水道也。”所以，凡三焦水液之病，当注重疏达肝气，后世治水而常加行气之品，其义全在于此。姜师临证中常用疏利三焦、化气行水之法治水气病，每以柴胡剂为先导，从肝主疏泄入手，亦为明证。

　　2 肝主疏泄与情志

　　情志活动与肝的疏泄功能密切相关，肝主疏泄的一个重要功能就是调畅情志。情志以血（精）为本（物质基础），以气为用（功能基础），情志异常对机体的影响，也主要表现干扰正常的气血运行。肝主疏泄功能之所以能影响人的情志活动，实际上是由肝主疏泄，调畅气机，促进血液运行的生理功能所派生出来的。肝的疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，心情亦开朗。肝失疏泄，气机不畅，在情志上则表现为郁郁寡欢，情志压抑，称为“因病致郁”;反之，情志活动的异常，导致气机失调，也常影响肝的疏泄功能。在人的情志活动中，对肝主疏泄影响最大的是怒，所谓怒伤肝，怒可分为暴怒可郁怒两种情况。暴怒，《素问·举痛论》说:“怒则气上”。故暴怒可使肝气上逆，甚至于肝风内动，而引起一系列临床表现的发生在，此称之为“因怒致病”。郁怒是敢怒而不敢言，情志不得发泄，可致气郁，气滞，使肝失疏泄，除出现肝气郁结的表现外，进而可发展为肝郁犯胃称之为“因郁致病”。杨上善云:“肝脏……主守神所出入，通塞悲乐。”强调了肝气对情志、神志的调节作用。治疗上亦从疏达肝气入手，《素问·至真要大论》曰:“木郁达之”。如《伤寒论》用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胸满、烦惊、谵语之证。

　　3 肝主疏泄与诸脏腑

　　3.1 对肺主宣降的影响 肺居上焦而主气，所主之气籍肝之疏调而得以正常宣降。若肝失疏泄，气机郁滞，则肺气必为不利，喘息、胸满等症在所不免。如《医学入门》所云:“惊忧气郁、惕惕闷闷。引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即是。《素问·经脉别论》曰:“有所坠恐，喘出于肝。”《素问·咳论》曰:“肝咳之状，咳而胸胁下痛”。均揭示了肝失疏泄，肺失宣降而致喘咳之机制。临床亦多见肝郁内伤基础之外感，每于情绪欠佳则感邪而作，治疗上当以疏肝达郁，宣利肺气，发散外邪为法。

　　3.2 对心主血藏神的影响 心位上焦，主血而藏神。然血的正常运行有赖于气的推动，而气机调达、 血液运行均有赖于肝主疏泄的功能。若肝失疏泄，气机郁滞，则宗气不畅，心血为之瘀阻，常致胸痹、心痛等;若大怒伤肝，肝气悖逆，上乘及心，则为惊悸、怔忡、厥心痛、甚至昏迷等证。《难经·十八难》云:“假令心脉急甚者，肝邪干心也。”《灵枢·杂病》曰:“心痛引小腹满……刺足厥阴。”而临床可知，情志因素是心血管疾病重要的致病和诱发因素。赵氏 〔1〕 从肝主疏入手以疏肝理气、化瘀止痛为法，辨治变异型心绞痛，取得满意疗效，是为佐证。

　　3.3 对脾胃运化的影响 脾胃处中焦，主运化水谷精微，是以脾的升清和胃的降浊，即脾胃的气机升降来概括的。肝主疏泄有助于脾升胃降的协调，只有肝气和顺，气枢常运，脾升胃降方得调和不病，共成“中焦如沤”之功。故《素问·宝命全形论》曰:“土得木达”。若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，则直接影响脾胃之运化。脾气不升则飧泄、便溏，脾气不痛则腹胀、腹痛，称之肝脾不和;胃气不降，反而上逆，则嗳气、呃逆、反酸、恶心、呕吐，胃气不通则胃脘胀痛，称之肝胃不和。则柴胡疏肝散、逍遥散、左金丸可予之。正如《血证论》所云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”

　　3.4 对肾与膀胱气化功能的影响 肾居下焦，主水。水虽赖于肾阳的蒸化，但与肝气之枢达亦不无关系。若肝气不畅，势必影响肾与膀胱的气化，气化不利则为癃、为闭、为淋，或为水液泛滥之病等。《素问·大奇论》曰:“肝壅……不得小便。”《难经·十六难》曰:“假令得肝脉……闭淋，溲便难”。均为肝失疏泄，致肾与膀胱气化失常之证机。姜师临证亦有水肿（狼疮肾）、淋证（泌尿系感染）验案〔2〕 ，以柴胡剂治之，疏化而利，效若桴鼓，是为肝主疏泄对肾与膀胱及水液代谢影响的有力佐证。

　　3.5 对胆的影响 肝胆相连，胆内贮胆汁，胆汁来源于肝，为肝之余气所化，而胆汁泄注于小肠有赖于气机的调畅。故胆之活动，胆汁的分泌与排泄取决于肝主疏泄的功能。肝疏泄如常，则胆汁排泄通畅，有助于饮食物的消化吸收。若肝失疏泄，影响胆汁的分泌与排泄，胆汁量少而稠，排泄不畅，则胁正胀痛，口苦，纳食不化，厌油腻，甚至黄疸。所以临证中，胆系疾病当以疏利肝胆为法，且须保情绪舒畅。4 肝主疏泄与男精、女经 阴器为肝经所过，男子的排精，女子月经与肝主疏泄亦有密切关系。男精的正常排泄，是肝肾二脏合作的结果，肝疏泄如常则精液排出通畅有度，肝失疏泄，则精出过度或不畅。临床所见阳萎、不射精、慢性前列腺炎俱与肝失疏泄有关，以阳萎为例，器质性病变者不足10%，多为心因性，而予疏达肝气，调畅情志，每有斩获。气血调和是女子经血的排泄能否通畅有度的重要条件，肝气调达，血脉流通，冲脉之气旺盛，血海充盈，则经期正常，经行通畅。若肝疏泄无权，气乱血乱，冲任失司，血海蓄溢失常，故行经先后不定期，经量或多或少，甚则崩漏。气郁则血行瘀滞，冲任失畅，故经色暗红、经行不畅;若血行不畅，不通则痛，则见痛经，甚则胞脉阻塞，可发为闭经。肝气郁结，气滞于肝经，而肝之经脉布于胸胁过小腹，加之经前或经期冲脉气盛，两因相合，则影响冲任气血流畅，致使肝之经脉塞滞，可见经前、经期乳房胀痛。王氏 〔3〕 认为女子以肝为先天，妇科经病多于肝失疏有关，而以疏肝解郁法治之，往往收效。5 肝主疏泄与现代研究 有学者研究发现肝主疏泄与大脑皮层的兴奋及抑制以及植物神经（特别是交感神经）功能状态关系密切 〔4，5〕 。而肝气郁结与中枢神经对精神情绪调节功能的异常密切相关 〔6，7〕 。钟氏等 〔8〕 发现甲亢患者有部分肝功能异常，根锯中医理论，这种异常又可能主要是肝主疏泄异常所致，提示肝主疏泄功能与甲亢的发病机理似有一定的关系。严氏等 〔9〕 发现肝郁患者及肝郁型大鼠免疫机能下降，从而认为中医肝主疏泄的理论有其现代免疫学基础。中医肝的主体功能应当包括现代医学的免疫系统的功能。凌氏 〔10〕 认为“肝”在脑与消化功能间起到桥梁作用，肝主疏泄与脑肠肽具有相关性，所以肝失疏泄所致的肝气郁结除有精神情志异常外，常出现纳呆、嗳气、腹胀、脘腹痛、腹泻等消化道症状。有学者经研究认为肝主疏泄的功能在机体心理应激中起着决定性的作用，中医的肝是机体调节心理应激反应的核心 〔11，12〕 。

　　综上，可见肝主疏泄功能具有一定的神经内分泌免疫调节（neuroendocrine_immunomodulation，NIM）网络的功能机制。在神经内分泌免疫系统之间，存在多种神经递质、神经肽、激素及免疫因子所 介导的相互作用与调节，在整体水平上构成NIM网 络，NIM网络是维持机体内环境及生理功能平衡和稳定的根本基础。

　　肝主疏泄的内涵实质在于保持全身气机的流畅，调节人体精、气、神、血、水的正常运转，肝的疏泄功能是人体脏腑功能活动的基本形式的概括。赵羽皇说:“盖肝性急善怒……故发于上则头眩耳鸣，而为目赤;发于中则胸满胁痛，而或作吞酸;发于下则小腹痛疝，而或溲溺不利;发于外则寒热住来，似疟非疟，凡此诸症，何莫非肝郁之象乎。”《读医随笔》曰:“医者善于调肝，乃善治百病，《内经》曰升降出入，又曰疏其气而使之调。故东垣之讲脾胃，河间之讲玄府，丹溪之讲开郁，天士之讲通络，未有逾舒肝之义者也。”可知肝失疏泄致百病，而善于调肝，使肝之疏泄如常，亦能治百病。明了肝主疏泄功能对机体整体调节作用，具有重大临床意义。